La concession a été prise par Hippolyte Picou (1863-1923) le 20 décembre 1917, probablement peu après le décès de son épouse Julie, née Guibert. Hippolyte Picou était tailleur de pierre à Bertholène ; il a lui même sculpté ce tombeau comme l'indique la signature portée sur le côté droit de la stèle : "H. Picou à Bertholène".
Emplacement : E 4.
Le marbrier était installé à Bertholène.